Formulaire entraînement d’essai

Nom et prénom : (obligatoire)

Téléphone principal : (obligatoire)

Date de naissance : (obligatoire)

Numéro d'assurance-maladie:

Date d'expiration (MM-AA) :

Nom et prénom du parent :

Ville de résidence :

Adresse électronique : (obligatoire)

Date(s) envisagée(s) pour la séance d'essai : (obligatoire)

Par quel moyen avez-vous eu connaissance de l'existence du Club?

Si autre, préciser :

Questionnaire médical

Les renseignements demandés sont confidentiels. Ils ne seront divulgués qu'en cas de nécessité et uniquement au personnel médical.


1. Problèmes de santé pouvant influer sur les entraînements (asthme, diabète, autre):

Si oui, préciser :

2. Interventions chirurgicales :

Si oui, préciser :

3. Allergie à des médicaments :

Si oui, préciser :

Autorisation de soins d'urgence (obligatoire)
J'autorise les entraîneur-e-s à prendre les mesures d'urgence qui s'imposent en cas de problème d'ordre médical impliquant mon enfant (faire appel au médecin de leur choix, faire transporter mon enfant à l'hôpital).

J'autorise également le personnel médical contacté en cas d'urgence à prodiguer les soins nécessaires.