Formulaire d’inscription

Fiche de l'athlète

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

École fréquentée (obligatoire)

Téléphone

Date de naissance

Numéro d'assurance-maladie

Date d'expiration

Parent 1

Nom du parent

Prénom du parent

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone domicile

Téléphone travail

Cellulaire

Adresse courriel (maison) :

Adresse courriel (travail) :

Parent 2

Nom du parent

Prénom du parent

Adresse (si différente)

Ville

Code postal

Téléphone domicile

Téléphone travail

Cellulaire

Adresse courriel (maison) :

Adresse courriel (travail) :

Renseignements divers

Participation aux compétitions :

Autre sport pratiqué (si oui, lequel et nombre d'heures de pratique par semaine):

Pour les nouveaux inscrits seulement :
Par quel moyen avez-vous eu connaissance de l'existence du Club?

Si autre, préciser :

Le Club a besoin de diverses informations. Merci de bien vouloir remplir toutes les lignes de cette partie du formulaire.

Taille T-shirt (obligatoire) :

Pointure pour chaussures :

Reçu pour fin d'impôt : Les clubs sportifs étant tenus de fournir un reçu d'impôt fédéral, merci de bien vouloir indiquer ci-dessous au nom de quel parent ce reçu doit être émis.

Nom du parent :

Autorisations diverses
Ayant besoin de votre accord pour diffuser certaines information personnelles, nous vous remercions de bien vouloir remplir les autorisations ci-dessous.

Diffusion de photos : Tout au long de l'année, des photos des athlètes sont prises en différentes occasions (entraînements, compétitions, etc.). Ces photos sont surtout destinées à être appréciées par les membres du Club, mais elles pourraient également servir pour du matériel promotionnel du Club (dépliants, affiches, site Web), pour être diffusées dans les journaux ou pour d'autres opportunités de diffusion publique.

J'accepte que des photos de mon enfant soient utilisées à des fins de diffusion publique :

Diffusion des coordonnées : Le Club souhaite mettre à disposition de tous ses membres les coordonnées de chacun (adresse, téléphone, courriel), en diffusant régulièrement par courriel la liste des membres.
J'accepte que les coordonnées de mon enfant soient présentes sur la liste diffusée par courriel :

Questionnaire médical

Les renseignements demandés sont confidentiels. Ils ne seront divulgués qu'en cas de nécessité et uniquement au personnel médical.

1. Antécédents médicaux:
Problèmes de santé pouvant influer sur les entraînements (asthme, diabète, autre):

Si oui, préciser :

Interventions chirurgicales :

Si oui, préciser :

Allergie à des médicaments :

Si oui, préciser :

2. Personne autre que les parents à contacter en cas d'urgence:

Nom et prénom :

Lien avec le participant :

Téléphone

Domicile :

Cellulaire :

Travail :

3. Autorisation de soins d'urgence (obligatoire)
J'autorise les entraîneur-e-s à prendre les mesures d'urgence qui s'imposent en cas de problème d'ordre médical impliquant mon enfant (faire appel au médecin de leur choix, faire transporter mon enfant à l'hôpital).

J'autorise également le personnel médical contacté en cas d'urgence à prodiguer les soins nécessaires.